國務院新聞辦新聞局副局長、新聞發(fā)言人 壽小麗:

女士們、先生們，大家下午好。歡迎出席國務院政策例行吹風會。《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》已經(jīng)國務院常務會議審議通過，并于近日印發(fā)。為幫助大家更好了解相關情況，今天我們非常高興邀請到國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝先生，請他為大家介紹相關情況并回答大家感興趣的問題。出席今天政策例行吹風會的還有：公安部刑事偵查局負責人鄭翔先生，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川先生、國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉先生、國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文先生。

下面，首先請顏清輝先生作介紹。

2023-06-09 15:01:02

國家醫(yī)療保障局副局長 顏清輝:

各位媒體朋友們，大家下午好。非常歡迎大家出席今天的政策例行吹風會，感謝大家一直以來對醫(yī)保工作的關心和支持，下面我就貫徹落實《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》向大家作總體情況介紹。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金安全問題。習近平總書記多次就維護醫(yī)保基金安全作出重要指示批示，李強總理等中央領導同志也就貫徹落實習近平總書記的重要指示批示精神，加強醫(yī)保基金監(jiān)管提出了明確要求。國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續(xù)五年推進日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜。一是定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。

針對現(xiàn)實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。《意見》主要有以下幾個特點：

一是全面壓實各方責任，形成監(jiān)管合力。明確了醫(yī)保基金使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管責任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任、地方政府屬地監(jiān)管責任。厘清了醫(yī)保基金使用和監(jiān)管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

二是堅持系統(tǒng)思維，推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。全面總結(jié)五年來基金監(jiān)管的實踐經(jīng)驗，把現(xiàn)實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳，成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

三是著眼長效機制建設，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。明確要進一步建立健全監(jiān)督管理機制、協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理機制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機制、重大事項處置機制等五項機制，有效破解各類監(jiān)管難題。通過部門協(xié)同聯(lián)動，激勵和約束并舉，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范合理使用醫(yī)保基金，更好保障人民群眾的健康權(quán)益。

下一步，我們將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院的決策部署，加強組織領導，細化分解任務，抓好《意見》的貫徹落實，確保各項措施盡快落地見效，切實維護好醫(yī)保基金安全。

以上就是我簡要介紹的內(nèi)容，謝謝。

2023-06-09 15:15:23

壽小麗:

謝謝顏清輝副局長的介紹，下面進入提問環(huán)節(jié)，提問前請通報所在的新聞機構(gòu)。

2023-06-09 15:15:39

南方日報南方+記者:

此次《實施意見》中提到推進飛行檢查的常態(tài)化，能否介紹飛行檢查設置設計出于哪些考量？飛行檢查隊伍如何組建？哪些地區(qū)、單位或領域?qū)⒊蔀轱w行檢查的重點？謝謝。

2023-06-09 15:16:41

顏清輝:

飛行檢查是基金監(jiān)管的一把利劍，經(jīng)過幾年的努力，飛行檢查的效果已經(jīng)逐步體現(xiàn)出來了。這個問題請國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司的蔣成嘉同志回答。

2023-06-09 15:16:58

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長 蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局等部門持續(xù)組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達43.5億元，充分發(fā)揮飛行檢查獨特優(yōu)勢，強化監(jiān)管精準性，彰顯了監(jiān)管的威懾力。

為進一步規(guī)范飛行檢查工作，近期國家醫(yī)保局出臺了《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。在飛行檢查的制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發(fā)現(xiàn)問題的真實性。主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業(yè)化程度。飛行檢查組來自于多部門多領域，專業(yè)領域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等，專業(yè)的復合化程度較高，有助于實現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。四是實施規(guī)模化集中化檢查。飛行檢查組內(nèi)一般要設立政策、醫(yī)療、信息、財務等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證，可以實現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。

在飛行檢查的組織方面，一般是由國家或省級醫(yī)療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門從被檢地區(qū)以外的其他地區(qū)抽調(diào)人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的檢查人員一般以醫(yī)保部門人員為主，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門委派人員參與，還有醫(yī)學、藥學、信息、財務等專業(yè)技術人員予以協(xié)助。

在飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點和著力解決醫(yī)保領域典型性、頑固性、復雜性和區(qū)域性問題的作用，強調(diào)發(fā)揮“利劍”震懾的功能效應。符合這些條件的地區(qū)、機構(gòu)或領域?qū)⒊蔀獒t(yī)保基金飛行檢查的重點。謝謝。

2023-06-09 15:17:14

中央廣播電視總臺央視記者:

現(xiàn)在醫(yī)療行為每天都在發(fā)生，量非常大，我國醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，請問醫(yī)保部門采取了什么樣的有效措施進行常態(tài)化監(jiān)管？謝謝。

2023-06-09 15:29:07

顏清輝:

謝謝這位媒體朋友的提問。正像剛才媒體朋友說的一樣，醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是非常巨大的，我列舉幾個數(shù)，大家可能就有印象了。我們要監(jiān)管的兩定機構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。面對這么多的監(jiān)管對象和醫(yī)保基金使用行為，國家醫(yī)保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。具體來說，可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”。

一是點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現(xiàn)了“點上突破”。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。通過點線面相結(jié)合，我們努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實。

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運用現(xiàn)代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達到38.5億元。

三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件；全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。同時我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，我們將按照《意見》要求，強化社會協(xié)同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機制，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管的人民防線。謝謝！

2023-06-09 15:29:25

中新社記者:

公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保的犯罪行為，這次《意見》要求要做實常態(tài)化監(jiān)管，請問公安機關在醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管方面有哪些工作進展？下一步有哪些安排？謝謝。

2023-06-09 15:30:02

公安部刑事偵查局負責人 鄭翔:

感謝這位記者的提問。近年來，全國公安機關認真貫徹落實習近平總書記的重要指示精神和黨中央、國務院的決策部署，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)推進打擊欺詐騙保專項整治行動，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。重點做了以下工作：

一是聯(lián)合開展打擊整治。自2021年以來，公安部與國家醫(yī)保局多次聯(lián)合召開全國會議，持續(xù)部署開展專項打擊整治行動。公安部還將打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪作為2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內(nèi)容，發(fā)起集群戰(zhàn)役、組織破案攻堅。“百日行動”期間，破獲案件1010起，打掉犯罪團伙183個，追繳醫(yī)保基金4.5億余元。

二是加強部門協(xié)作配合。公安部會同國家醫(yī)保局共同開展數(shù)據(jù)分析研判，大力提升醫(yī)保詐騙違法犯罪線索的發(fā)現(xiàn)能力。2022年，共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條，逐條落地核查、立案偵辦，確保打擊懲處到位。

三是持續(xù)優(yōu)化工作機制。2021年12月，公安部與國家醫(yī)保局就聯(lián)合下發(fā)了《關于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，規(guī)范了查處騙取醫(yī)保基金案件的移送范圍和移送程序，建立了周會商、月通報，聯(lián)合督導掛牌和重大案件同步上案等一系列機制，打擊整治效能明顯提高。2022年，全國共破獲詐騙醫(yī)保基金案件2682起，打掉犯罪團伙541個，累計追繳醫(yī)保基金10.7億余元，聯(lián)合懲處醫(yī)藥機構(gòu)299個。

下一步，公安機關將深入貫徹落實黨中央和國務院的決策部署，按照加強醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動，加強事前、事中、事后的行刑銜接，堅決維護國家醫(yī)保基金安全。一是保持高壓嚴打態(tài)勢，對詐騙醫(yī)保基金違法犯罪保持零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，立案查處一起，重點懲處團伙組織者和職業(yè)騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫(yī)保基金損失。二是強化部門聯(lián)動，公安機關將會同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)聯(lián)合開展專項打擊整治，切實增強打擊整治的工作合力。三是全面加強宣傳引導，通過新聞媒體及時曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導群眾知法守法，依法用好醫(yī)保基金，切實維護合法權(quán)益。謝謝。

2023-06-09 15:30:15

中國青年報記者:

《意見》指出要強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任，請問近年來，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在基金常態(tài)化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具體措施？謝謝。

2023-06-09 15:47:39

顏清輝:

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查是維護基金安全的重要一環(huán)，請國家醫(yī)保局醫(yī)保中心隆學文作介紹。

2023-06-09 15:48:17

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人 隆學文:

謝謝這位記者朋友的提問。近年來，全國各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過規(guī)范審核結(jié)算，加強經(jīng)辦核查，完善履約考核，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的日常管理。在常態(tài)化管理過程中，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理工作主要體現(xiàn)在四個方面：

第一，負責醫(yī)保基金日常審核結(jié)算。剛才顏清輝局長報了一個數(shù)字，日均結(jié)算量達到1800萬人次，最高達到3476萬人次，這些基金的審核結(jié)算都是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責日常審核。去年，全國醫(yī)保基金支出2.46萬億元，報銷結(jié)算達到42.59億人次。

第二，加強日常檢查。去年全國經(jīng)辦機構(gòu)共核查定點醫(yī)藥機構(gòu)74.26萬家，檢查覆蓋面超過95%。

第三，通過協(xié)議管理，加強對兩定機構(gòu)的管理。去年共處理兩定機構(gòu)33.52萬家，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的處理主要有以下幾種方式：約談、拒付或追回醫(yī)保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫(yī)保醫(yī)療服務、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等方式。去年共約談20.26萬家，拒付或追回醫(yī)保費用涉及的醫(yī)療機構(gòu)14.19萬家，收取違約金3.6萬家，中止醫(yī)保醫(yī)療服務5767家，中止醫(yī)保協(xié)議7049家，解除醫(yī)保協(xié)議2915家。涉及欺詐騙保的，就及時移交給醫(yī)保行政部門處理，去年經(jīng)辦機構(gòu)共移交醫(yī)保行政部門3256家。

第四，追回資金。去年經(jīng)辦機構(gòu)追回定點醫(yī)療機構(gòu)的費用是136.98億元，定點藥店是1.68億元，合計183.66億元。

因此經(jīng)辦機構(gòu)通過對兩定機構(gòu)協(xié)議管理，促進了醫(yī)療服務行為的規(guī)范，也促進了醫(yī)保基金支出合理規(guī)范。下一步，我們將通過“四個加強”，進一步落實經(jīng)辦機構(gòu)的審核檢查職責。一是加強審核結(jié)算，強化數(shù)字化賦能。進一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。二是加強日常核查，強化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經(jīng)辦核查指南，推動經(jīng)辦機構(gòu)嚴格履行核查職責，有序?qū)崿F(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度核查全覆蓋。三是加強績效考核，強化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核結(jié)果與醫(yī)保付費、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)自主自律自我規(guī)范。四是加強內(nèi)部控制，強化經(jīng)辦自身管理。嚴格落實對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控管理要求，聚焦待遇審核、結(jié)算支付等經(jīng)辦關鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結(jié)算流程，嚴肅基金結(jié)算管理，實現(xiàn)結(jié)算更加公開透明。謝謝。

2023-06-09 15:48:41

21世紀經(jīng)濟報道記者:

自國家醫(yī)保局成立以來，每年都會開展打擊欺詐騙保專項整治工作，請問今年這項工作的重點有哪些？與以往相比有什么不同？謝謝。

2023-06-09 15:53:59

顏清輝:

打擊欺詐騙保專項行動是國家醫(yī)保局聯(lián)合其他有關部門一起開展的非常重要的一個監(jiān)管方式，近年來取得了一些成效，我們點線面結(jié)合，“線”就是講欺詐騙保專項整治行動，這方面情況請國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司蔣成嘉同志作介紹。

2023-06-09 15:54:09

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，長效機制逐漸健全。但醫(yī)保治理具有長期性、復雜性，部分領域違法違規(guī)問題仍然較為突出，基金監(jiān)管總體形勢依然嚴峻復雜，需持續(xù)重拳出擊、猛藥去疴。為進一步加強醫(yī)保金監(jiān)管，堅決守住醫(yī)保金的安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，2023年國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。此次專項整治工作堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院重點關注，以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管的重點難點問題，圍繞三個方面開展整治。

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：一是更加強化部門協(xié)同，進一步明確和細化了醫(yī)保、公安機關及衛(wèi)生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為形成強有力的震懾。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

下一步，我們將指導各地加強組織領導，深化部門聯(lián)動，強化責任落實，強化保障措施，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制，推動專項整治工作進一步做深作細做實，堅決維護醫(yī)保基金安全。謝謝。

2023-06-09 15:54:25

南方都市報記者:

目前大數(shù)據(jù)等信息技術快速發(fā)展，在各個領域得到廣泛應用。請問在醫(yī)保基金監(jiān)管領域，大數(shù)據(jù)等信息技術應用情況如何？謝謝。

2023-06-09 15:54:41

顏清輝:

剛才我也講了，醫(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)，信息技術賦能。近年來，國家醫(yī)保局在這方面進行了一些探索，具體的情況請國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司蔣成嘉同志介紹。

2023-06-09 15:54:56

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。國家醫(yī)保局積極強化現(xiàn)代信息技術運用，用大數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管工作，推動監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新，日益成為醫(yī)保基金監(jiān)管的“金鑰匙”。2022年開始，我們依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機關積極推進線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。去年我們通過建立“虛假住院”模型，運用大數(shù)據(jù)分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

非法倒賣醫(yī)保藥品事關醫(yī)保基金安全與社會和諧穩(wěn)定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯，可以說是頑疾難除。我們針對性的開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯(lián)合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產(chǎn)業(yè)鏈”。

此外，我們還開發(fā)了“重點藥品監(jiān)測分析”模型，對醫(yī)保基金使用量大或出現(xiàn)異常增長的藥品開展動態(tài)監(jiān)測分析，如我們發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)保卡，盜用同事工號，違規(guī)為自己和親朋好友開藥，該案件已經(jīng)移交公安機關進一步處理。目前藥品監(jiān)測已發(fā)現(xiàn)并查實不少違法違規(guī)行為，在挽回基金損失的同時，也促進醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，規(guī)范合理診療。

針對異地就醫(yī)，我們積極探索建立模型。如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院門診慢性病異地就醫(yī)結(jié)算費用異常增長，且異地的次均費用遠高于本地次均費用，加大了異地就醫(yī)群眾負擔。經(jīng)核實，追回違規(guī)資金并通過批評教育、整改等方式，改變該醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現(xiàn)象，讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫(yī)群眾的權(quán)益。

今年國家醫(yī)保局將在全國范圍開展反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點工作，堅持問題導向、堅持聚焦重點、堅持協(xié)同高效，推進醫(yī)保金監(jiān)管能力整體躍升。謝謝。

2023-06-09 15:55:20

中國日報記者:

這次《實施意見》的出臺對于加強醫(yī)保基金的使用管理、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔有重要意義。請問國家衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門，采取了哪些措施，保障醫(yī)保基金的合理使用？謝謝。

2023-06-09 15:55:40

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人 李大川:

謝謝您的提問。加強醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為和醫(yī)療機構(gòu)的收費計費行為，是衛(wèi)生健康部門的重要職責。我們主要是從以下幾個方面開展工作。

第一，持續(xù)提高醫(yī)療服務的規(guī)范化水平。通過不斷完善醫(yī)療管理相關規(guī)章制度，制定和修訂相關病種的疾病診療指南、技術操作規(guī)程和臨床路徑，來不斷完善醫(yī)療服務規(guī)范制度體系。另外通過開展醫(yī)療質(zhì)量控制，開展二級、三級公立醫(yī)院績效考核，指導地方做好醫(yī)院評審評價，修訂發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》，加強衛(wèi)生健康監(jiān)督等促進上述措施落地落實。

第二，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理。我們持續(xù)落實《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，不斷健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理的制度規(guī)范，特別是健全醫(yī)療服務價格行為管理規(guī)范。這幾年，持續(xù)在全國開展公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年活動，指導醫(yī)療機構(gòu)完善運行管理體系，提高精細化管理水平，特別是強化對醫(yī)療服務行為計價收費、藥品耗材的購銷日常管理。督促指導醫(yī)療機構(gòu)落實主體責任，對醫(yī)療服務與收費標準的相符性進行定期核查，做到計費規(guī)范；對藥品耗材“進銷存”的相符性進行定期核查，做到賬實相符。

第三，加強教育培訓和激勵引導。我們持續(xù)加強醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關規(guī)定的培訓，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員合理使用醫(yī)保基金的意識。我們將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保基金管理作為醫(yī)療機構(gòu)能力建設的重要內(nèi)容，納入相關標準和規(guī)范。同時，我們積極推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，協(xié)同配合有關部門加大公立醫(yī)院投入保障力度，深化醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付方式改革，完善薪酬制度，激勵醫(yī)務人員合理使用醫(yī)保基金。

第四，完善監(jiān)測監(jiān)督管理體系。我們建立全國監(jiān)測體系，對醫(yī)療質(zhì)量指標、臨床路徑應用情況、臨床合理用藥情況和重點監(jiān)控藥品臨床使用情況等進行監(jiān)測。我們把規(guī)范醫(yī)療服務行為納入醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗的內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，也納入大型醫(yī)院巡查，加強監(jiān)督管理。同時持續(xù)推進行業(yè)作風和醫(yī)德醫(yī)風建設，將加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管、整治欺詐騙保等納入糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點，依法依規(guī)嚴肅懲處違法違規(guī)行為。同時突出重點，開展不合理醫(yī)療檢查專項治理、“民營醫(yī)院管理年”等專項行動，重點查處、集中整治醫(yī)療機構(gòu)不合理使用醫(yī)保基金等行為。

下一步，將認真貫徹落實《實施意見》，切實履行職責，持續(xù)加強行業(yè)管理，同時積極配合醫(yī)保部門做好相關工作。謝謝。

2023-06-09 15:55:54

香港紫荊雜志記者:

《意見》提出要加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，請問醫(yī)保局將如何落實《意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。謝謝。

2023-06-09 15:58:10

顏清輝:

2023年，國家醫(yī)保局將堅決貫徹落實《意見》要求，不斷壓實各方監(jiān)管責任，切實加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。同時，我們還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。

一是推進智能監(jiān)控做實做細。研究出臺《關于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術防線。

二是進一步強化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，我們正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進一步細化，增強《條例》的可操作性，推動基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更加健全，確保依法履職，維護基金的安全。

三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務，進一步完善基金監(jiān)管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責任，促進構(gòu)建上下聯(lián)動、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。

四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對于合規(guī)使用醫(yī)保基金的先進典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。同時，將醫(yī)保基金監(jiān)管結(jié)果和醫(yī)保結(jié)算、總額預算、協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)療服務價格申報等掛鉤，激發(fā)定點醫(yī)藥機構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)強化管理，嚴格自律，實現(xiàn)管理水平和法制觀念的全面提升。謝謝。

2023-06-09 15:58:33

浙江日報潮新聞記者:

《意見》中提到舉報獎勵制度是加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，能否介紹一下這項制度如何落實的？目前成效如何？

2023-06-09 16:02:07

顏清輝:

舉報獎勵制度是社會監(jiān)督的一個重要手段，對于精準發(fā)現(xiàn)問題，特別是發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療服務行為具有很重要的作用，這方面的具體情況請蔣成嘉同志介紹。

2023-06-09 16:02:17

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。國家醫(yī)保局成立以來堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，不斷探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，以下簡稱《原獎勵辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

隨著我國打擊欺詐騙保力度的持續(xù)加大，明目張膽的騙保行為得到有效遏制，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)向幕后，逐漸向?qū)I(yè)化、團伙化、區(qū)域化違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領域違法違規(guī)問題，手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣。這種情況下，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面的力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”，“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調(diào)動群眾舉報的積極性，擴大群眾舉報范圍，持續(xù)強化社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的重要作用，切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會共治格局。2022年下半年，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部根據(jù)相關法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報獎勵工作實際情況，又對《原獎勵辦法》進行了修訂，進一步明確了舉報獎勵制度的目的、依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領取、兌付、收回等內(nèi)容，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限。當然前提是舉報行為要查實。

舉報獎勵制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全方面發(fā)揮了積極重要作用。目前，全國大多數(shù)省份均建立了舉報獎勵制度，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享的良好氛圍，廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。謝謝。

2023-06-09 16:02:33

紅星新聞記者:

此前國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控支持庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，能否介紹一下“兩庫”的內(nèi)容和運行方式，“兩庫”將對醫(yī)保基金監(jiān)管起到什么作用？謝謝。

2023-06-09 16:07:23

顏清輝:

謝謝您的提問。剛才我講了，技術賦能是我們強化醫(yī)保基金監(jiān)管的一個重要方面。剛才你提到的知識庫、規(guī)則庫，實際是我們開展醫(yī)保智能審核和監(jiān)控的一個基礎性工作，這方面的工作請隆學文同志作介紹。

隆學文：醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控，是經(jīng)辦機構(gòu)每日審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是提高醫(yī)保治理能力和治理水平的重要技術支撐。其中，“兩庫”建設是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量的高低直接關系到智能監(jiān)控應用的成效。因此，加強“兩庫”建設十分必要。

在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線以前，各地自建了自己的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。他們的規(guī)則、數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識點數(shù)量也是從幾萬條到幾十萬條不等，可以講五花八門、繁簡不一。有的地方應用的比較好，智能審核和監(jiān)控的應用成效較為明顯，能夠通過智能審核和監(jiān)控挽回大量基金損失。但有的地方由于“兩庫”的權(quán)威性、精準性不足，智能監(jiān)控的成效不大。去年全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，智能監(jiān)管子系統(tǒng)上線運行，迫切需要有一個全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，為此，我們在前期工作基礎上，組織開展了國家醫(yī)保局“兩庫”業(yè)務論證、學術論證和行業(yè)論證。今年5月，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，主動向社會和公眾公開“兩庫”，推動全國“兩庫”走向規(guī)范統(tǒng)一。

知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學藥學知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，通過運行規(guī)則、調(diào)用知識，發(fā)揮了提示提醒作用。比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預警。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核，發(fā)現(xiàn)疑點、查出問題。醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。可以說智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。

我們也希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應用，將醫(yī)保基金的管理，特別是監(jiān)管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，真正實現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。謝謝。

2023-06-09 16:07:39

壽小麗:

謝謝顏清輝副局長，謝謝各位發(fā)布人，謝謝各位記者朋友，今天的例行吹風會就到這里，大家再見。

2023-06-09 16:08:12